經(jīng)濟觀察報 見習(xí)記者 劉曉諾

8月12日，國家醫(yī)保局公布了通過2025年基本醫(yī)保目錄與商保創(chuàng)新藥目錄形式審查的藥品名單。

此前中國僅有基本醫(yī)保目錄，其定位是“?；尽?，對高價藥物的覆蓋不足。2025年首次出現(xiàn)的商保創(chuàng)新藥目錄，是對基本醫(yī)保目錄的補充。

商保創(chuàng)新藥目錄計劃重點納入的藥品主要有以下特點：創(chuàng)新程度高，臨床價值大，患者獲益顯著，但超出了基本醫(yī)保“?；尽钡亩ㄎ弧＿M入目錄的藥品會經(jīng)歷價格協(xié)商，藥價有望降低，且商業(yè)健康保險可提供支付支持。

名單顯示，總計有121款藥品過了商保創(chuàng)新藥目錄的初審，半數(shù)以上屬于抗癌藥或罕見病藥物。其中不僅有多款每盒萬元的抗癌藥，還有每針約9.8萬元的基因治療藥物，以及5款1針上百萬元的CAR-T藥物等。

值得注意的是，通過形式審查只代表該藥物符合申報條件，接下來還需經(jīng)歷專家評審和價格協(xié)商，正式的商保創(chuàng)新藥目錄預(yù)計于今年10月—11月公布。

8月15日，南開大學(xué)養(yǎng)老與健康保障研究所所長、中國醫(yī)療保險研究會常務(wù)理事朱銘來告訴經(jīng)濟觀察報，商保創(chuàng)新藥目錄的落地方式還存在一些不確定性，比如納入商保創(chuàng)新藥目錄的藥品降價幅度能有多大、如何進行價格協(xié)商、如何與現(xiàn)有的商業(yè)保險對接、如何與DRG（按病種付費）政策銜接，仍需在實踐中進行探索。

有5款百萬元一針的CAR-T藥物

本次申報商保創(chuàng)新藥目錄的藥品，至少需要符合以下兩個條件之一：2020年1月1日至2025年6月30日期間，經(jīng)國家藥監(jiān)部門批準上市的新通用名藥品；或在2025年6月30日前獲批，且說明書適應(yīng)癥或功能主治疾病已被納入國家衛(wèi)健委罕見病目錄的藥品。

因此，正在申報商保創(chuàng)新藥目錄的，也有不少已經(jīng)獲批數(shù)年的自費藥物，比如安斯泰來的白血病藥物富馬酸吉瑞替尼片，該藥物最初于2021年獲批，2025年在江蘇省的掛網(wǎng)采購價為34273元。

據(jù)經(jīng)濟觀察報統(tǒng)計，121款藥物中，進口藥有57款，占比47%。有超過20家外國藥企申報，其中輝瑞有5款藥物入選，強生和衛(wèi)材有3款，默沙東、阿斯利康、BMS、羅氏、安斯泰來、武田、協(xié)和麒麟也各自有2款藥物通過初審。

從治療領(lǐng)域看，目前通過初審的藥物中最多的是抗癌藥，數(shù)量超過40款；其次是罕見病，有35款藥物以罕見病的申請條件通過初審。比如BMS的明星抗癌藥“O藥”納武利尤單抗，2018年即已在中國上市，此次便是適用了罕見病這一申報條件，同時申報了基本醫(yī)保目錄和商保創(chuàng)新藥目錄。

在癌癥免疫治療領(lǐng)域，近年來熱門的PD-(L)1藥物共有8款上榜，其中有5款是國產(chǎn)藥。這類藥物價格分布在幾千元至數(shù)萬元的區(qū)間，不考慮贈藥等優(yōu)惠，復(fù)宏漢霖（02696.HK）的斯魯利單抗公開零售價約為5588元，而羅氏的阿替利珠單抗注射液公開價格為32800元。

在血液瘤領(lǐng)域以“天價”聞名的CAR-T藥物，有5款通過了商保創(chuàng)新藥目錄初審。CAR-T藥物每針的價格在100萬元左右，即便疊加各種優(yōu)惠，每針價格也在50萬元左右。5款藥物中，有3款正在準備同時沖刺基本醫(yī)保目錄，而另外兩款來自復(fù)星凱特和藥明巨諾（02126.HK）的CAR-T，自2021年獲批以來，便多次嘗試進入基本醫(yī)保目錄，均以失敗告終。

在罕見病方面，商保創(chuàng)新藥目錄或有望緩解藥物的支付難題，罕見病藥物公司申報積極，有“罕見病第一股”之稱的北?？党桑?1228.HK）有3款藥物通過初審。

戈謝病名列我國第一批罕見病目錄，中國理論患病人數(shù)約2800—7000人，全國累計確診人數(shù)僅500余人。初審名單中有2款戈謝病藥物，分別是武田的注射用維拉苷酶α、和北?？党傻淖⑸溆镁S拉苷酶β。

名單中還有信念醫(yī)藥的波哌達可基注射液，這是中國首個獲批的AAV基因治療藥物，用于治療血友病，單瓶價格約9.3萬元，據(jù)該公司介紹，經(jīng)過慈善資助后，患者自付的治療費用上限仍達279萬元。

79款藥物申報“雙保險”

根據(jù)今年的醫(yī)保國談規(guī)則，國家醫(yī)保局允許同一款藥物同時申報基本醫(yī)保目錄和商保創(chuàng)新藥目錄。

藥物通過初審后，將進行專家評審，若專家建議僅納入其中一份目錄，則各自進行談判或價格協(xié)商；若專家建議先納入基本醫(yī)保目錄、后納入商保創(chuàng)新藥目錄，則先進行醫(yī)保談判，若談判失敗再進行價格協(xié)商。

因此，商保創(chuàng)新藥目錄對企業(yè)來說，也是一種“雙保險”。據(jù)經(jīng)濟觀察報梳理，共有79款藥物同時申報了兩種目錄。

有些價格較低、更符合醫(yī)保“?；尽倍ㄎ坏乃幬?，也出現(xiàn)在商保創(chuàng)新藥目錄的初審名單中。比如河北創(chuàng)健藥業(yè)的奧拉西坦片，這是一款用于治療記憶與智能障礙的神經(jīng)系統(tǒng)藥物，網(wǎng)絡(luò)售價約100元/盒。

還有兩款中成藥入圍商保創(chuàng)新藥目錄。一款是廣東富暉藥業(yè)的嶺南萬應(yīng)豆蔻膏，另一款是國藥集團的當歸補血湯顆粒，網(wǎng)絡(luò)平臺售價約為200元/盒。

此外，商保創(chuàng)新藥目錄初審名單也展現(xiàn)出了更豐富的可能性。中慧生物（02627.HK）的四價流感病毒亞單位疫苗，是名單中僅有的疫苗產(chǎn)品，每針319元。若該疫苗正式被納入目錄，將打破“預(yù)防性疫苗不進保險”的舊規(guī)。

關(guān)于最終有多少藥能進入商保創(chuàng)新藥目錄，朱銘來認為，目前還難以判斷，“如果參照醫(yī)保國談的經(jīng)驗去推測，第一份商保創(chuàng)新藥目錄可能會有三四十種藥品，不會太多”。

保險業(yè)面臨定價挑戰(zhàn)

與醫(yī)保國談類似，納入商保創(chuàng)新藥目錄的藥物，可以因價格協(xié)商而降價。但朱銘來分析，商保創(chuàng)新藥目錄的價格協(xié)商，仍然具有一些不確定性：

第一，不同于醫(yī)保談判，商保創(chuàng)新藥目錄中的藥品價格需要國家醫(yī)保局、商業(yè)保險公司、藥企進行價格協(xié)商，降幅能有多大并不確定。

第二，在醫(yī)保國談中，藥企通過降價換來的市場規(guī)模是較為確定的，但商保是自愿參加，藥企并不確定進入商保創(chuàng)新藥目錄后，能換來多大市場、能增加多少銷售額。

第三，保險公司現(xiàn)有的產(chǎn)品本已涵蓋了一部分創(chuàng)新藥物，新增商保創(chuàng)新藥目錄后，會對保險的精算定價以及保費產(chǎn)生多大影響，保險公司尚缺乏精確的測算數(shù)據(jù)去評估。

此外，納入商保創(chuàng)新藥目錄的藥物，還會享受國家醫(yī)保局的“三除外”支持，即：不納入基本醫(yī)保自費率指標、不納入集采中選可替代品種監(jiān)測、相關(guān)商業(yè)健康保險保障范圍內(nèi)的創(chuàng)新藥應(yīng)用病例可不納入按病種付費范圍。

朱銘來認為，“三除外”非常有利于商保的發(fā)展，但在相關(guān)政策背景下，保險公司更要重視如何給產(chǎn)品定價。

他解釋道，在現(xiàn)行的DRG/DIP（按病種付費）支付體系中，一些高價值的藥品可能會影響自費率考核，患者即便愿意全額自費，也難以從醫(yī)院獲得；而在“三除外”政策支持下，購買了一部分商保的患者就可以使用這類高價藥物，但如果商保的價格又太高，患者會很難接受。

“保險公司不能只是開發(fā)出包含了商保創(chuàng)新藥目錄的產(chǎn)品，還要重視定價是否合理規(guī)范?！敝煦憗碚J為，各方主體都應(yīng)更加全面地考慮“三除外”政策如何落地的問題。

目前看來，如何讓商保創(chuàng)新藥目錄更好地發(fā)揮作用，仍需“摸著石頭過河”。國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃心宇也曾在7月1日的發(fā)布會上說，商保創(chuàng)新藥目錄是一項新生事物，需要在實踐中進一步探索完善。

朱銘來建議，商保創(chuàng)新藥目錄可以先在惠民保一類的產(chǎn)品上進行實驗，有較為扎實的經(jīng)驗后，再逐漸擴展到其他商保產(chǎn)品。他還建議，要重視團體健康險的作用。

“如果商業(yè)健康保險僅靠個人投保，那么就只有有較高患病風險的人才會買保險，產(chǎn)品就會難以維持”，朱銘來說，“所以可以開發(fā)團體險產(chǎn)品，把健康的人和不健康的人都納入進來”。他指出，近期上海多部門聯(lián)合出臺了《關(guān)于促進商業(yè)健康保險高質(zhì)量發(fā)展助力生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的若干措施》，其中便鼓勵保險公司開發(fā)適合創(chuàng)新藥支付的的團體險產(chǎn)品。

朱銘來指出，保險業(yè)主要考慮有兩點，一是納入商保創(chuàng)新藥目錄后，業(yè)務(wù)量能有多少增長，二是要保證產(chǎn)品不能虧損。這就需要保險業(yè)有更加科學(xué)的定價機制。

“目前保險公司與基本醫(yī)保的數(shù)據(jù)對接還不夠充分，只有在北京、上海等個別地區(qū)有數(shù)據(jù)交流，但還沒有深入地分析。保險公司的相關(guān)經(jīng)驗并不足，還需要更多數(shù)據(jù)的積累，來提升定價技術(shù)?！敝煦憗碚f。

（作者 劉曉諾）