日前，湖南省醫(yī)保局官網發(fā)布《關于開展2025年醫(yī)療保障基金省級飛行檢查的通告》（下稱《湖南醫(yī)保飛檢》），明確于2025年7月至9月開展醫(yī)?；饘ｍ棛z查，全面核查2023 年1月1日至2025年6月30日期間醫(yī)保基金使用情況。

作為人民群眾的“看病錢”“救命錢”，醫(yī)保基金安全關乎每一位參保者的切身利益。今年1月，國家醫(yī)保局便已提前部署，啟動2025年定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作，首次將自查主體從定點醫(yī)療機構拓展至定點醫(yī)療機構和定點零售藥店兩類。

隨著自查自糾工作進入尾聲，4月起，國家醫(yī)保局以“四不兩直”（不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待，直奔基層、直插現場）的檢查方式，對全國定點醫(yī)藥機構開展飛行檢查。

與此同時，省級層面的醫(yī)保飛檢工作也在緊鑼密鼓推進，遼寧、河南、河北、福建、上海等多地已相繼官宣啟動省級飛檢，檢查對象覆蓋定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、參保人及醫(yī)保經辦機構，且均沿用“四不兩直”模式，檢查內容與形式相較往年更為全面細致，彰顯出強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管的決心。

多維靶向高風險領域

飛行檢查作為醫(yī)?；鸨O(jiān)管的“利劍”，由國家或省級醫(yī)療保障行政部門主導實施，以“不預先告知”的突襲方式深入定點醫(yī)藥機構開展現場監(jiān)督。

其三大核心特征尤為顯著：一是采用“以上查下、交叉互查”機制；二是專業(yè)化程度較高，整合醫(yī)保、衛(wèi)生健康、藥監(jiān)等領域力量，實現醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、財務、信息等全條線協(xié)同監(jiān)督；三是通過集中化、規(guī)模化作業(yè)，組建政策、醫(yī)療、財務、信息等專項工作小組，既明確分工又高效聯(lián)動，大幅提升檢查效能。

此次《湖南醫(yī)保飛檢》披露檢查對象精準鎖定高風險領域，涵蓋醫(yī)?；鸪嘧诛L險統(tǒng)籌區(qū)、住院率畸高或業(yè)務量異常增長的統(tǒng)籌區(qū)與定點醫(yī)藥機構、藥品追溯碼應用滯后單位，以及存在重點問題線索的區(qū)域與機構。

具體來看，針對定點醫(yī)療機構，重點核查拉攏誘導虛假住院、空刷套刷醫(yī)保、無資質人員違規(guī)診療、偽造醫(yī)學文書等行為；嚴查超長住院、頻繁及結隊住院，以及利用特殊群體優(yōu)厚待遇騙保等亂象。同時，針對異地就醫(yī)、處方流轉違規(guī)，醫(yī)保支付改革中的“高套分組、沖高點值、轉嫁費用”，藥品采購違規(guī)，以及基金管理制度漏洞等問題展開全面排查。

資深醫(yī)改專家徐毓才向21世紀經濟報道解釋，“在DRG付費背景下，高套分組指醫(yī)療機構將原本權重較低的病組，通過違規(guī)手段套用至權重更高的病組，以獲取更高醫(yī)保支付額度。這種行為聚焦于單個病例的違規(guī)操作，通過篡改病例分型、虛增診斷復雜度等方式實現‘個案套利’?！?/p>

“‘沖高點值’則是醫(yī)療機構從整體層面提高醫(yī)保支付總額的手段。除單個病例的‘高套病組’外，還通過擴大收治患者規(guī)模實現目標?！毙熵共胚M一步解釋，“部分醫(yī)院存在‘低標準住院’問題，即將不符合住院指征的患者納入住院治療，人為增加住院人次，從而提高醫(yī)保支付的總量?！?/p>

針對定點零售藥店的檢查同樣靶向突出，嚴查空刷套刷憑證、偽造處方、參與倒賣“回流藥”、串換藥品等違規(guī)行為，重點整治“假病人”“假處方”等欺詐手段，并對國家醫(yī)保局問題清單的自查整改情況進行核驗。

事實上，隨著省級飛檢有序推進，多地也進一步拓展監(jiān)管邊界。以遼寧為例，5 月19日印發(fā)的檢查方案中將參保人、醫(yī)保經辦機構納入檢查范圍。其中，參保人重點核查參與欺詐騙保、倒賣藥品等行為；醫(yī)保經辦機構則圍繞協(xié)議履行、待遇審核、風險防控、智能監(jiān)管應用及歷史問題整改等維度展開全方位檢視。

首都醫(yī)科大學國家醫(yī)保研究院原副研究員仲崇明向21世紀經濟報道表示，參保人是醫(yī)保支付鏈條上必不可少的一環(huán)節(jié)，包括飛檢在內的基金監(jiān)管走向縱深，就必然覆蓋到參保人，做好權益保護、權利宣教和義務檢查。此舉也符合《中華人民共和國醫(yī)療保障法（草案）》、新業(yè)態(tài)、醫(yī)保大數據等趨勢方向。

騙保仍存，醫(yī)保監(jiān)管“利劍”高懸

盡管監(jiān)管部門持續(xù)保持高壓打擊態(tài)勢，醫(yī)?；疬`規(guī)使用現象仍屢禁不止。

今年年初，重慶市第一中級人民法院有判決書顯示，通過虛增特病病人購買特病藥品數量的方式，藥房經營者和他人共謀，騙取醫(yī)保報銷資金。涉案魏某和鐘某詐騙金額達211萬余元，兩人因此犯詐騙罪領刑。

此外，上海市公安局在7月3日召開的新聞發(fā)布會上也通報指出，2025年以來，上海警方深入推進打擊欺詐騙保專項行動，成功搗毀7個醫(yī)保詐騙團伙，抓獲犯罪嫌疑人130余名，涉案金額達1400余萬元。與此同時，上海市醫(yī)保部門通過線上稽核與現場檢查相結合的方式，對1657家定點醫(yī)藥機構開展全面排查，累計追回醫(yī)?；?.07億元。

其中，上海市公安局虹口分局刑偵支隊在刑偵總隊的指導下會同市醫(yī)保局，成功搗毀了一個以定點醫(yī)療機構為主體的醫(yī)保詐騙團伙。市醫(yī)保局已對涉案的兩家民營中醫(yī)館（上海逸養(yǎng)中醫(yī)門診部、上海三針堂中醫(yī)門診部）暫停醫(yī)保結算并中止醫(yī)保服務協(xié)議，同時對涉案制藥公司予以停業(yè)整頓。

維護醫(yī)?；鸢踩P系到醫(yī)療保障制度和醫(yī)療事業(yè)的健康持續(xù)發(fā)展。但由于醫(yī)?；鹗褂弥黧w多、鏈條長、風險點多，騙保行為手段多樣化，隱蔽性較強，常規(guī)督導檢查很難發(fā)現問題，導致欺詐騙保問題持續(xù)高發(fā)頻發(fā)，監(jiān)管形勢比較嚴峻。

為破解監(jiān)管困局，近年來，伴隨飛檢行動，智能監(jiān)管也已逐漸成為醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要手段。今年4月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于開展智能監(jiān)管改革試點的通知》，提出推動全國醫(yī)保系統(tǒng)智能監(jiān)管子系統(tǒng)應用成效提升，實現監(jiān)管關口前移，從源頭上減少使用醫(yī)保基金違法違規(guī)行為發(fā)生。

值得關注的是，大數據驅動的監(jiān)管創(chuàng)新在2025年持續(xù)升級。自7月1日起，醫(yī)保定點醫(yī)藥機構銷售藥品時，必須掃描藥品追溯碼方可進行醫(yī)保結算，這一舉措為精準打擊藥品領域欺詐騙保提供了技術支撐。

數據顯示，截至2025年3月20日，已有超過350家藥耗生產、流通企業(yè)對接平臺，上傳及下載本企業(yè)產品的追溯信息，同時有近8000家藥耗生產、流通企業(yè)咨詢追溯信息上傳查詢相關情況，并積極籌備對接上傳工作。

“國家醫(yī)保局等部門今年部署應用藥品追溯碼打擊藥品領域欺詐騙保和違法違規(guī)問題專項行動，目前已完成第一階段核查任務。”國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司監(jiān)管二處處長楊玲日前表示，8月份要開展新一輪的定點醫(yī)藥機構的違法違規(guī)檢查；10-12月份是集中攻堅階段，對藥品追溯碼的疑點數據以及引起的違法違規(guī)和欺詐騙保行為開展嚴厲打擊。

此外，第三方機構也在深度參與醫(yī)?；饳z查工作。21世紀經濟報道記者注意到，云南省、常熟市、吉安市等多地醫(yī)保局也先后發(fā)布有關基金監(jiān)管第三方服務項目的招標結果。各地正積極通過第三方機構和大數據，對醫(yī)療機構的基金使用行為展開全程監(jiān)管。

“智能監(jiān)管、第三方專業(yè)團隊與醫(yī)保部門同向發(fā)力，需要比較明確的醫(yī)保部門支持，能圈出范圍和重點，即需要明確一套游戲規(guī)則。也學自查自糾、抽查復查這種，使風險可控，比較公平?！敝俪缑髦赋?，必須更加尊重定點醫(yī)藥機構的經營自主權利，具體探索為定點醫(yī)藥機構及時撤回違法違規(guī)行為提供適當的諒解、鼓勵，同時嚴明法紀對各方面約束。（韓利明）