經(jīng)濟觀察報 記者 張鈴

經(jīng)濟觀察報近日注意到，北京市經(jīng)開區(qū)政府官網(wǎng)在9月初詳細披露了一起發(fā)生在三個月前的實驗室死亡事故：

2025年6月3日，康龍化成（03759.HK/300759.SZ）發(fā)生一起死亡事故，造成兩人缺氧窒息死亡，死者為實驗室工作人員郭某、井某學(xué)。

經(jīng)事故調(diào)查組認定，此次事故是一起因違章作業(yè)引發(fā)的一般生產(chǎn)安全事故。

經(jīng)中國安全生產(chǎn)科學(xué)研究院技術(shù)鑒定分析，此次事故直接原因為柔性隔離器內(nèi)通入氮氣，導(dǎo)致氧氣濃度急劇下降至窒息閾值（<19.5%），作業(yè)人員未采取防護措施進入，因缺氧窒息死亡。

康龍化成是國內(nèi)頭部CXO（醫(yī)藥合同外包）公司，成立于2004年，為國內(nèi)外制藥公司提供全流程的研發(fā)生產(chǎn)服務(wù)，有20000多名員工。事故發(fā)生前夜，兩名死者均負責一款創(chuàng)新藥析晶實驗的反應(yīng)釜溫度記錄和設(shè)備調(diào)試工作。

6月2日晚19時許，郭某、井某學(xué)負責夜班實驗生產(chǎn)操作工作。按照實驗進度，當晚他們需要每2小時前往純化間1進行反應(yīng)釜溫度記錄，并將抽濾罐、母液接收罐等裝置安裝完畢，為當晚后續(xù)的抽濾實驗進行準備。

晚22時許，他們在純化間1內(nèi)對柔性隔離器內(nèi)的抽濾罐進行濾布安裝。安裝完畢后返回二層休息室。

晚24時，研究實驗室研究員劉某京告知二人，攪拌保溫要繼續(xù)進行，持續(xù)過夜，并每2小時記錄溫度。因此二人停止了柔性隔離器等安裝工作。

6月3日凌晨5點30分許，劉某京與郭某前往純化間1查看后，劉某京告知郭某，白班前準備好柔性隔離器等裝置的安裝工作，做好抽濾前的準備工作。

6月3日凌晨5點47分，郭某、井某學(xué)共同進入純化間1開始作業(yè)。他們將柔性隔離器等設(shè)備安裝完畢后，其中一人打開北側(cè)氮氣閥1開關(guān)向柔性隔離器內(nèi)通入氮氣穩(wěn)定潔凈環(huán)境，同時進行了抽濾器密封性實驗，當抽濾器壓力表出現(xiàn)掉壓狀態(tài)時，確定抽濾器密封性有問題。

隨后，其中一人關(guān)閉氮氣閥1，將柔性隔離器四周密封膠帶打開釋放氮氣，釋放過程沒有使用氧含量檢測儀進行測試。氮氣釋放后，兩人進入柔性隔離器對抽濾器進行檢查，蹲下使用剪刀對抽濾器螺口重新進行緊固。隨后兩人因缺氧導(dǎo)致身體不受控制，后仰躺在隔離器內(nèi)部。

7點50分左右，放大實驗室白班生產(chǎn)操作員劉某偉進入員工休息室后，未發(fā)現(xiàn)需要交接班的郭某、井某學(xué)，于是前往純化間查看，發(fā)現(xiàn)他們已倒地不起，井某學(xué)臉色發(fā)白，郭某嘴唇發(fā)紫。他隨即將兩人頭部挪出柔性隔離器后用走廊電話呼救。后兩人經(jīng)搶救無效死亡。

經(jīng)調(diào)查組調(diào)查，郭某、井某學(xué)未按照康龍化成制定的《柔性隔離器使用和清潔》相關(guān)要求執(zhí)行，在進行抽濾前準備工作時，未通過柔性隔離器的手套操作，進入柔性隔離器內(nèi)部進行操作，導(dǎo)致事故發(fā)生。

調(diào)查組認為，康龍化成對兩名死者的安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程督促落實不到位；安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制落實不到位；安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；對郭某、井某學(xué)進行的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作不到位，造成郭某、井某學(xué)不具備必要的安全生產(chǎn)知識，不熟悉安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未按照康龍化成公司制定的《柔性隔離器使用和清潔》相關(guān)操作要求進行操作，導(dǎo)致事故發(fā)生。

調(diào)查組建議，對康龍化成處30萬元以上100萬元以下罰款。康龍化成總裁兼首席運營官樓小強作為主要負責人，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任，建議對其處以上一年年收入40%的罰款。

此外，調(diào)查組建議，對中國區(qū)生產(chǎn)副總裁張某良、分管安全生產(chǎn)的副總裁王某輝、放大實驗室生產(chǎn)總監(jiān)陳某哲、放大實驗室生產(chǎn)經(jīng)理秦某豹、放大實驗室生產(chǎn)主管張某偉、放大實驗室生產(chǎn)組長朱某東、安全管理部門安全經(jīng)理何某、安全管理部門安全主管王某永、安全管理部門安全工程師王某飛等有關(guān)管理責任人員處上一年年收入20%—50%的罰款。

（作者 張鈴）