經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)記者 姜鑫

7月31日晚，國(guó)家金融監(jiān)督管理總局辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推動(dòng)城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的通知》（下稱《通知》）。

《通知》提到，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)遵循公平競(jìng)爭(zhēng)原則開展城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)，持續(xù)提升產(chǎn)品和服務(wù)的多樣化水平，不得搞低價(jià)無序“內(nèi)卷式”競(jìng)爭(zhēng)，不得進(jìn)行壟斷性、排他性銷售。不得違背商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)原則，預(yù)先設(shè)定賠付率或設(shè)置基金池，不得對(duì)已簽訂的保險(xiǎn)合同賠付條件進(jìn)行當(dāng)年調(diào)整。

《通知》要求，保險(xiǎn)公司應(yīng)圍繞人民群眾的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療保障需求，優(yōu)化城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品供給，及時(shí)將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入責(zé)任范圍，提供覆蓋廣泛、公平可得、保費(fèi)合理、保障有效的保險(xiǎn)服務(wù)。

城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)，被市場(chǎng)稱為“惠民?！保且环N具有普惠屬性的商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品。近年來，惠民保的“死亡螺旋”問題、可持續(xù)發(fā)展問題引起了較多討論。

在北京大學(xué)應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)博士后、教授朱俊生看來，《通知》的發(fā)布標(biāo)志著監(jiān)管層開始系統(tǒng)引導(dǎo)惠民保類產(chǎn)品走向規(guī)范、可持續(xù)發(fā)展的新階段。隨著“惠民?！鳖惍a(chǎn)品在多個(gè)城市快速擴(kuò)展，其普惠保障價(jià)值初步顯現(xiàn)，但也伴隨而來一系列問題，如保障責(zé)任不清、定價(jià)基礎(chǔ)薄弱、產(chǎn)品高度同質(zhì)化、銷售誤導(dǎo)等。這些問題不僅削弱了商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)保障功能，也對(duì)行業(yè)聲譽(yù)和消費(fèi)者信心造成了負(fù)面影響。因此，有必要通過制度性文件明確發(fā)展定位，厘清邊界，優(yōu)化監(jiān)管要求，為惠民保長(zhǎng)期健康發(fā)展提供制度保障。

普惠定位+商業(yè)屬性

《通知》在突出普惠定位、堅(jiān)守商業(yè)屬性，遵循保險(xiǎn)規(guī)律、強(qiáng)化產(chǎn)品管理，規(guī)范精準(zhǔn)定價(jià)、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理，提升服務(wù)能力、維護(hù)市場(chǎng)秩序，共建良好生態(tài)、注重統(tǒng)籌規(guī)劃，加強(qiáng)監(jiān)督管理等六個(gè)方面對(duì)城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的發(fā)展提出了要求。

《通知》指出，城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)遵循市場(chǎng)化、法治化原則，堅(jiān)持保險(xiǎn)公司自主經(jīng)營(yíng)，人民群眾自愿投保。各公司要按照商業(yè)保險(xiǎn)的基本原則和客觀規(guī)律開展業(yè)務(wù)，堅(jiān)持保費(fèi)收取與保障程度相適配、擴(kuò)面提質(zhì)與商業(yè)可持續(xù)發(fā)展相結(jié)合，以規(guī)范經(jīng)營(yíng)和誠(chéng)信服務(wù)促進(jìn)業(yè)務(wù)健康發(fā)展，不斷提升保險(xiǎn)消費(fèi)者滿意度。

在產(chǎn)品管理和精準(zhǔn)定價(jià)方面，《通知》明確，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)圍繞目標(biāo)客戶需求，合理擬定城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除等重要條款內(nèi)容。要根據(jù)充分可靠的疾病發(fā)生率、賠付率、費(fèi)用率等歷史數(shù)據(jù)，科學(xué)厘定保險(xiǎn)費(fèi)率，并在產(chǎn)品精算報(bào)告中詳細(xì)列示。要遵循風(fēng)險(xiǎn)對(duì)價(jià)原則，實(shí)現(xiàn)差異化定價(jià)，原則上應(yīng)當(dāng)基于不同群體的年齡、性別、健康狀況等因素進(jìn)行相應(yīng)的責(zé)任分級(jí)或費(fèi)率分組，不斷提升產(chǎn)品和服務(wù)的公平性和適配性。對(duì)于首次納入保險(xiǎn)合同的責(zé)任，應(yīng)當(dāng)基于歷史經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)和醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等相關(guān)方提供的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，科學(xué)準(zhǔn)確定價(jià)。

此外，商業(yè)保險(xiǎn)公司還要定期開展城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)損益核算和精算回溯，根據(jù)保單年度實(shí)際賠付情況與保障方案預(yù)計(jì)賠付的偏差，合理調(diào)整保險(xiǎn)責(zé)任和保險(xiǎn)費(fèi)率，推動(dòng)定價(jià)更精準(zhǔn)、項(xiàng)目可持續(xù)。

在風(fēng)險(xiǎn)管理方面，《通知》強(qiáng)化銷售適當(dāng)性管理、免責(zé)條款說明義務(wù)，明確核保與理賠數(shù)據(jù)的完整采集與分析，推動(dòng)保險(xiǎn)公司與合作方（如醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商、健康管理平臺(tái)）形成信息共享、風(fēng)險(xiǎn)共治的機(jī)制。

針對(duì)不少地區(qū)惠民保項(xiàng)目存在控制賠付率、多次賠付等現(xiàn)象，《通知》在共保機(jī)制方面提出了要求。例如，各保險(xiǎn)總公司要加強(qiáng)對(duì)分支機(jī)構(gòu)在不同地域開展城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的統(tǒng)籌管理，確保產(chǎn)品開發(fā)、銷售和理賠等環(huán)節(jié)符合公司內(nèi)控管理要求。在限制競(jìng)爭(zhēng)方面，采用共保方式開展業(yè)務(wù)的，應(yīng)當(dāng)自愿聯(lián)合，不得排除或者限制競(jìng)爭(zhēng)，不得設(shè)置不合理或者歧視性的準(zhǔn)入和退出條件。共保體應(yīng)當(dāng)建立清晰的集體決策和議事規(guī)則，完善數(shù)據(jù)共享機(jī)制，主承保公司應(yīng)當(dāng)向其他承保公司共享相關(guān)承保及理賠明細(xì)數(shù)據(jù)。鼓勵(lì)建立醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、保險(xiǎn)等多方參與的交流平臺(tái)，提升投保和理賠的便利度。

最后，在監(jiān)管責(zé)任方面，《通知》要求屬地金融監(jiān)管局因地制宜推進(jìn)城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)項(xiàng)目，成熟地區(qū)可探索、試點(diǎn)推進(jìn)，風(fēng)險(xiǎn)未明地區(qū)應(yīng)謹(jǐn)慎從事。同時(shí)，要加強(qiáng)項(xiàng)目備案、信息共享、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，強(qiáng)化全過程監(jiān)管。 

如何可持續(xù)發(fā)展

惠民保發(fā)展模式研究報(bào)告（2024）（下稱“報(bào)告”）顯示，2023年全國(guó)各地共推出了193款惠民保產(chǎn)品，覆蓋全國(guó)30個(gè)省份，共計(jì)1.68億人次參保?；菝癖５目焖侔l(fā)展，在加強(qiáng)我國(guó)的醫(yī)療保障體系方面，以較低的成本和更廣泛的覆蓋范圍滿足了更多人的醫(yī)療需求。經(jīng)過幾年發(fā)展，惠民保也面臨著可持續(xù)性的挑戰(zhàn)。

報(bào)告顯示，2023年公開過參保率數(shù)據(jù)的53款惠民保產(chǎn)品的參保率均值僅為18.9%，遠(yuǎn)低于學(xué)界認(rèn)為的單一險(xiǎn)種能夠有效分散風(fēng)險(xiǎn)的參保率臨界值（70%～80%）。同時(shí)，由于存在投保人獲得感有限等因素，一些惠民保產(chǎn)品的續(xù)保人數(shù)并不理想。

朱俊生表示，在行業(yè)發(fā)展層面，通過規(guī)范經(jīng)營(yíng)邊界、強(qiáng)化產(chǎn)品管理與風(fēng)險(xiǎn)控制，有助于城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)從“粗放增長(zhǎng)”走向“精細(xì)運(yùn)營(yíng)”，推動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)形成長(zhǎng)期穩(wěn)定的發(fā)展邏輯，防止一哄而上后的大面積虧損和信任危機(jī)。在制度融合層面，明確商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)的職能邊界，有助于厘清責(zé)任體系、優(yōu)化保障結(jié)構(gòu)，推動(dòng)多層次醫(yī)療保障體系協(xié)同建設(shè)。

朱俊生認(rèn)為，為更好推動(dòng)城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的高質(zhì)量發(fā)展，監(jiān)管可在健全數(shù)據(jù)支持、豐富產(chǎn)品層次供給、推動(dòng)示范條款落地等方面進(jìn)一步展開工作。具體而言，在數(shù)據(jù)支持上，可以推動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)院、藥企等多方建立標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)接口，實(shí)現(xiàn)理賠、用藥、費(fèi)用等關(guān)鍵數(shù)據(jù)共享，為精算定價(jià)與風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別提供可靠基礎(chǔ)；在提供健康管理服務(wù)方面，鼓勵(lì)將健康干預(yù)、慢病管理、數(shù)字化監(jiān)測(cè)等服務(wù)嵌入保險(xiǎn)產(chǎn)品中，實(shí)現(xiàn)從“事后理賠”到“事前管理”的轉(zhuǎn)型，提升客戶黏性與賠付效率；在豐富產(chǎn)品層次方面，可以在普惠型產(chǎn)品基礎(chǔ)上，推動(dòng)形成“基礎(chǔ)型—增強(qiáng)型—高端型”的分層商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)體系，滿足不同人群的多樣化保障需求。此外，還應(yīng)建立長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)評(píng)估機(jī)制，通過定期監(jiān)測(cè)參保率、賠付率、客戶滿意度、服務(wù)質(zhì)量等指標(biāo)，建立閉環(huán)反饋機(jī)制，為制度調(diào)整和政策優(yōu)化提供依據(jù)。

相關(guān)報(bào)道：

惠民保如何做到更普惠

http://cjrqyj.cn/2025/0607/730804.shtml

監(jiān)管二度征求意見 “惠民?！鼻奥吩诤畏?/p>

http://cjrqyj.cn/2024/0110/626339.shtml 

【深度】問道惠民保

http://cjrqyj.cn/2023/0330/584175.shtml 

銀保監(jiān)會(huì)出手規(guī)范“惠民保 科學(xué)定價(jià)不得惡意壓價(jià)競(jìng)爭(zhēng) http://cjrqyj.cn/2020/1121/436544.shtml 

經(jīng)觀頭條 | 深度起底惠民保：40余城千萬人參與，幾十塊可保上百萬的網(wǎng)紅險(xiǎn)能買嗎？

http://cjrqyj.cn/2020/1016/422617.shtml

（作者 姜鑫）